Este estudo teve como objetivo investigar a associação entre a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) e o risco de dano renal precoce (DRP) em pacientes hipertensos, com ênfase particular no papel mediador do colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C). Este estudo de coorte retrospectivo incluiu 1250 pacientes hipertensos tratados entre 2015 e 2020 na província de Hebei, China, com dados de acompanhamento disponíveis até 31 de dezembro de 2022. Os participantes foram acompanhados através de visitas clínicas de rotina e revisão de prontuários eletrônicos, durante as quais os indicadores de função renal foram reavaliados periodicamente. A VFC basal foi medida usando monitoramento Holter de 24 horas, com o desvio padrão de todos os intervalos normal-a-normal (SDNN) como o índice primário de VFC. Modelos de riscos proporcionais de Cox foram usados para estimar as razões de risco para DRP, ajustados para fatores demográficos, de estilo de vida, clínicos e laboratoriais. Uma análise de mediação exploratória avaliou a associação indireta via parâmetros lipídicos. Uma VFC mais alta foi significativamente associada a um risco aumentado de DRP. No modelo totalmente ajustado, os participantes no quartil de VFC mais alto tiveram aproximadamente o dobro do risco de DRP em comparação com aqueles no quartil mais baixo (razão de risco = 2,00, intervalo de confiança de 95%: 1,85-2,15). O colesterol de lipoproteína de baixa densidade explicou estatisticamente 22,5% da associação entre VFC e DRP. Análises de sensibilidade, incluindo ajuste de medicação, métricas alternativas de VFC, modelagem spline, regressão de riscos competitivos e estratificação por idade, confirmaram a robustez dos achados. A VFC elevada, medida pelo SDNN derivado do Holter de 24 horas, foi associada a um risco aumentado de DRP em pacientes hipertensos, com o LDL-C atuando como um fator intermediário significativo. Esses achados destacam o valor potencial da integração da avaliação da função autonômica e do monitoramento lipídico na estratificação precoce do risco renal entre populações hipertensas.